PODKLAD K POSKYTNUTÍ FINANČNÍCH PROSTŘEDKŮ 
Z FONDU PRO MIMOŘÁDNÉ UDÁLOSTI

Událost: ………………………………………………………………………………………...
(přesný popis události) 

…………………………………………………………………………………………………...

Datum:  …………………… Hodina: ……………… Místo: ……………………………….

Druh poskytnuté pomoci: ……………………………………………………………………..

Důvod vyžádáni pomoci: ……………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

Identifikace poskytovatele pomoci: …………………………………………………………..
                                   (název dle obchodního rejstříku právnické osoby, resp. jméno, příjmení fyzické osoby)

IČ (resp. RČ): ……………………….      Obec: ………………………………………

Ulice: ………………………………... Č. p. ………………… PSČ ……………….....

Přílohy: 
1) Požadavek poskytovatele pomoci na náhradu 
     (faktura) – číslo ………………………… datum vystavení ………………………...
2) Zpráva o zásahu potvrzena HZS – počet listu: …………………….
3) Fotodokumentace ze zásahu – počet fotografií: …………………...

Schvalovací doložka:
      Doklad o (usnesení rady nebo zastupitelstva) obce, že ve svém rozpočtu vyčlenila 
a schválila finanční prostředky na zabezpečení mimořádných událostí a při řešení nastalé mimořádné události je vyčerpala (§ 25 písm. a) zákona č. 240/2000 Sb. a § 9 odst. i, zákona 
č. 250/2000 Sb.).
      Veškeré údaje uvedené na tomto „Podkladu“, týkající se poskytnutí peněžní náhrady a její výše včetně příloh jsou pravdivé a správné, což stvrzují svým podpisem. Jsem/jsme  si vědom/i toho, že v případě nesprávnosti či nepravdivosti údajů jsem/e povinen/i vzniklou škodu Krajskému úřadu Ústeckého kraje uhradit.

V ……………………… dne ……………………….

……………………………………….                   ……………………………………….
      (razítko a podpis starosty obce)                                          (razítko s podpis ředitele odboru IZS HZS)